搜狐健康 | 机器人辅助立体定向微创治疗高血压脑出血

王涛,王伟,张春梅,赵全军,崔绍杰,解放军306医院,神经外科

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高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)属急性脑血管疾病,病情急骤凶险,死亡率、致残率极高,早期诊断与正确处理直接影响到患者的生存及预后。HICH目前尚 缺乏统一规范的治疗手段。近年来,随着立体定向及功能神经外科的发展,对于HICH的外科治疗也向微创方向不断进步。相对于传统开颅手术,立体定向穿刺引 流术,具有微创、精准特点,可显著减少患者手术创伤,提高远期生活质量,同时能一定程度上改善保守治疗时血肿长期压迫所致的神经损伤症状。2015年8月,经经伦理委员会批准,306医院神经外科开展了机器人Remebot导航定位手术。现结合临床资料,就其临床疗效、术后并发症等具体情况进行分析。

手术前在床旁为患者头部粘贴四枚标志点,前往CT室行颅脑薄层轴位平扫(层距2.5mm),将患者影像学资料输入Remebot主机,完成图像 融合及三维重建。患者取平卧位,头部塑性枕固定,固定Remebot主机。机械臂归零位后分别在手术区域前、后、左、右四个方位注册,然后用标定针对患者 头部的四枚标志点进行注册,实现患者图像空间与手术操作空间的相互映射。勾勒血肿范围,选血肿最大层面中心点为穿刺针的靶心位置,并选择血肿长轴为穿刺路 径,进行手术靶点及穿刺路径的手术模拟,确认机械臂运动轨迹安全后,按手术路径启动机械臂,标记入颅点。常规消毒铺巾后,按标定入颅点经手术预设路径再次 启动机械臂,到达手术位姿后,套上无菌罩,安装消毒好的定位导向器,再次确认入颅点准确无误后,切开入颅点头皮1cm,经皮钻2.5mm 直径骨孔,将12号硅胶引流管经定位导向器缓慢置入血肿腔预设靶点,抽吸部分液态血肿后,夹闭引流管。如果病人情况许可,一般多术后马上复查CT,了解引 流管位置及血肿淤散情况。术后用5ml注射用水稀释尿激酶3-5wu后注入血肿腔,夹闭2-4h后,开放引流管。每日反复4-6次,以利血肿尽早排出,解 除压迫及梗阻性脑积水。一般于术后3-5天依据头颅CT复查结果拔除引流管。对于血肿破入脑室患者,如CT提示脑室内高密度影消失,试行夹闭引流1天,如 复查CT证实各脑室系统无扩张,,患者也无颅高压临床表现,即可拔除引流管。

7例患者术后无死亡病例,术后再出血1例,此例患者通过注入尿激酶引流血肿后好转,肺部感染2例。术后复查CT结果显示,本组患者 引流管置入路径准确,无脱靶﹙指没有穿中血肿)病例,引流管头距血肿预设靶点位置0.5cm以内者6例。术后血肿腔持续引流时间平均为3.4天。拔除引流 管前均常规复查头颅 CT,结果证实血肿清除范围约70%~90%,占位效应消失或显著减轻。术后仍有意识障碍3例,表现为朦胧2例,嗜睡1例,其余恢复良好,无颅内感染、张 力性气颅等病例。本组患者平均手术操作时间为36分钟,平均住院时间为19.6天,平均住院费用为28864.5元。术后随访3个月,通过ADL 量对患者病情转归进行评分,其中病情恢复良好,社会生活能力基本正常5例,轻度残疾,部分生活自理2例,无重度残疾,卧床病例。

我国是高血压大国,据我国最新流行病学资料显示,国内高血压患病人数多达2亿,且近年来呈明显上升趋势。高血压每年在全球造成的死亡超过700 万例,已成为人类居主导地位的死亡风险因素。而HICH由于发病急,进展迅速,其死亡率达40%~70%,病残率高达50%~85%,已成为高血压最严重 的并发症之一。据相关统计,我国每年自发性脑内出血约 200万例,其中HICH约占全部自发性脑内出血的70%。本组7例患者中,均具有明确高血压病史。出血部位多位于基底节区、丘脑及单侧脑叶,该部位供血 动脉长期处于高压状态,导致血管壁强度减弱,在血流冲击下形成粟粒样或微动脉瘤,当有一定诱因时,此部位血管易破裂出血。

HICH的预后与出血量密切相关,一般认为,对于出血量大于30 ml,血肿直径大于4 cm,或伴有明显中线移位、脑干受压和梗阻性脑积水表现患者,即有手术指征。传统的开颅血肿清除减压手术可以直视下止血,能迅速清除血肿及其占位效应,如 术前病情严重,脑肿胀明显,术中还可做去骨瓣减压,但由于其术前准备时间长、麻醉要求高、医源性脑损伤大、术后并发症多等原因,对于高龄、心肺功能不全者 难以难受,年龄大于70岁者常被列为手术禁忌征。小骨窗开颅血肿清除,虽然术后手术部位水肿较轻,但也多需要全麻配合,手术时间无明显减少且减压也不充 分,术后遗有颅骨缺损等后遗症状。徒手或简易定位血肿穿刺术也是目前常用的一种外科治疗手段,具有操作简单,微创快捷等优势,但不能快速清除血肿、无法止 血,且定位的准确性和引流效果多依赖于操作者的经验,如果血肿体积较小、位置深就很难保证穿刺的成功率。脑室外引流术则多适用于血肿破入脑室或原发性脑室 内出血患者,在引流血肿同时可以起到缓解梗阻性脑积水作用。

立体定向手术以精准、微创为特点,可明显提高颅内病变定位成功率,术中可依据病变形态及与周围组织关系,设计精准穿刺路径,显著减少病人手术创 伤。早在1978年,Backlund首次将立体定向技术应用到脑内血肿的治疗中,提出了控制性次全排空脑内血肿的治疗理念,为外科治疗HICH的开辟了 新途径。随后,许多学者对此类技术不断改进,应用立体定向技术对脑深部血肿进行准确定位抽吸已在很多国内医院开展。统计表明,与开颅手术相比,立体定向手 术病人生存质量、存活率明显提高,再出血率、术后肺炎发病率、气管切开率、消化道出血率明显降低。尤其适合年龄大、难以耐受开颅手术的病人。本组患者,最 大年龄82岁,术后恢复较好。有学者同样指出,由于微创穿刺手术主要在血肿腔内操作,在有效清除血肿的同时又避免了对破裂血管和周围脑组织的直接接触,另 外通过血肿碎吸配合生化酶技术对血肿腔进行冲洗、液化、引流不仅可以起到清除血肿,降低颅内压的效果,还可以稀释及拮抗细胞毒性物质,减轻继发性脑水肿的 发生,有助于恢复血肿周围缺血半暗带脑组织的血供,保护伤灶周围脑组织,最大限度的保护神经功能。

传统的立体定向手术大多通过安装头部框架来实施定位,这一过程增加了病人的痛苦与恐惧感,对于不配和的患者,操作较繁琐且困难。另外由于框架的 遮挡,手术操作也会受到一定影响。本研究应用的Remebot机器人导航定位系统,由六自由度机械臂、主控计算机以及双目摄像头组成,无需安装定位框架, 术者可在实时摄像头辅助定位下,完成手术精准计划及路径设计,扩大了手术工作区间,避免了系统人为误差,即能节省定位时间,又提高了定位精度。从结果可 知,本组患者术后CT显示引流管置入路径与手术规划完全相符,靶点误差均小于1cm。从总体预后方面来看,本组患者无死亡病例,出院时无严重肢体功能障 碍,显著改善了患者的近期预后。与国内相关文献数据比较,术后并发症发生率较传统开颅手术组降低,远期生活质量得到一定程度改善。与内科保守治疗相比,本 组患者平均住院时间及住院费用方面也明显缩短。分析原因包括:

(1)手术解除病因时间短,快速解除血肿压迫和继发性神经损害;

(2)手术创伤小,减少了医 源性脑损伤和正常颅内环境改变,减少了术后并发症;

(3)引流管可精确到达任何术前设定的靶点,同时可依据血肿位置、形态等特征,个体化设计血肿穿刺路径 及置管数量,达到最佳引流效果;

(4)术后早期即可联合内科配套治疗及神经康复训练,有利于神经功能康复。

当然,立体定向手术治疗HICH也有一定的局限性,如不能在直视下止血,对于发病6小时以内容易发生再出血的患者,微创穿刺技术的应用同样受到 一定的制约。同样,对于入院GCS 6分以下或者穿刺引流效果不理想的患者,仍建议及时行开颅减压、血肿清除手术。另外对于病情相对稳定的自发性出血患者,仍建议先行相关脑血管辅助检查,对 于脑动静脉畸形引起的出血不适合再选择穿刺引流手术。

总之,立体定向技术在HICH的治疗和机理研究中正发挥越来越大的作用,无框架立体定向技术的发展更是代表了未来脑出血的治疗方向。充分掌握手术适应症,术前精确的靶点定位和路径规划,术中正确的操作手法以及术后完善的治疗方案,可充分发挥此类技术的优势。

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